雇主责任险牵出7600余万元骗保案 “漏洞”从何而来

　　出处：北京商报 

　　作者：胡永新

　　专为雇主设立的雇主责任险，却被当成了赚钱的“手段”，涉及的骗保案件层出不穷。11月7日，北京商报记者了解到，公安部日前公布的5起金融犯罪典型案例中，一起有关雇主责任险的诈骗案位列其中，相关犯罪嫌疑人通过重复投保雇主责任险等，诈骗金额高达7600余万元。

　　需要关注的是，当前，雇主责任险的投保端限制开始变得越来越多。之所以令保险公司承保如此谨慎，是由于赔付率高企导致。在业内人士看来，雇主责任险市场赔付率常年居高不下有着复杂的深层次原因，其中理赔欺诈甚至保险诈骗是重要原因之一。

　　骗保等乱象频发

　　“3人起保，承保年龄16—65周岁（含），可扩展猝死责任”“1类、3类、6类职业可投保”“所有职业类别保额最高100万元，可保高空作业”……在社交平台，有关雇主责任险的宣传并不少见。

　　雇主责任险是替单位（雇主）分担员工工伤事故赔偿责任风险的一种商业保险。“雇主责任险可以有效分担员工工伤事故赔偿责任风险，降低公司运营成本，同时有效保障员工在遭受工伤或职业病等情况下，能够获得相应的赔偿。”河南泽槿律师事务所主任付建表示。

　　但这一险种却频频和诈骗挂上钩。11月6日，公安部公布5起金融犯罪典型案例，其中提到了江苏曲某涉嫌保险诈骗案。

　　具体来看，2024年1月，江苏省南通市公安局依法立案侦办曲某等人涉嫌保险诈骗案。经查，2019年以来，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。据悉，该案涉及全国多地，涉案金额达7600余万元。

　　涉及雇主责任险诈骗的案例并不鲜有。今年2月，上海市公安局民警在走访相关行业协会和企业时发现，近年来雇主责任险的理赔支出大幅上涨，赔付率异常。随后，一条雇主企业、保险代理中介相互勾结，利用雇主责任险实施保险诈骗的犯罪线索被挖出。后续，相关犯罪嫌疑人被警方抓获归案。包括此案件在内，上海警方共打掉8个涉案团伙，30多人落网，涉案金额近千万元。

　　需要关注的是，从投保端而言，北京商报记者从业内了解到，近年来，不论是企业主还是业务员，均发现雇主责任险越来越难买到，投保限制也较上一年更多。

　　据一家保险公司发布的信息显示，雇主责任险这一险种也存在着较多的发展层面问题。有一些不法的“黄牛”，一边代理投保，收取高额代理费，但仅将其中部分用于支付保费，从中牟利；有一些无资质的人力资源代理公司（平台），代理投保时故意隐瞒或混淆职业类别等风险状况，甚至虚构劳动关系，导致出险后产生理赔争议纠纷，雇主和员工利益都受损；有一些不靠谱的代理机构，不向当事人提供保单，也不向当事人阐述保险条款，导致当事人不知道保险保障内容和责任免除内容，严重损害了当事人的知情权……

　　加强风控及反诈合作不可少

　　雇主责任险缘何易出现骗保在内的乱象？

　　上海市建纬律师事务所高级顾问、律师王民表示，雇主责任险容易出现骗保等乱象的原因主要包括用工形式日益多样、雇员索赔维权意识提升、保险公司内控不严、市场不理性竞争等。

　　保险诈骗是一种严重的犯罪行为，既会对保险公司造成利益损害，也扰乱了正常的市场秩序。“雇主责任险这一险种市场需求大并且能够有效降低雇主责任，为员工提供足额赔付，但如果‘黄牛’数量多，并且骗保多，易导致保险公司不愿再承保。”付建也认为，雇主责任险易出现乱象的原因在于雇主责任险能分担雇主对员工工伤事故赔偿责任风险，涉及多方利益主体，保障范围涉及员工工伤等情况，加之赔付流程存在漏洞，这对于骗保分子来说有利可图。

　　“保险公司可以采取通过加强理赔内部管控，与理赔反欺诈科技公司加强合作、建立行业信息分享合作机制与黑名单机制等风控措施来应对这一挑战。”王民表示，可以通过多重举措来实现雇主责任险业务更好地发展。一是，在保险合同中明确雇主责任险与工伤保险的赔偿关系，避免完全以雇主责任险取代工伤保险；尽可能做到投保环节在保单中约定清楚双方权利义务关系，减少不必要的理赔争议。二是，保险人应理性竞争，根据风险对价原则收取足够的保费，确保雇主责任险长期健康发展。三是，加强雇主责任险的风控工作，用科技手段赋能承保与理赔环节，实现精细化业务品质管控。

　　雇主责任险涉及赔偿金额较高，并且一些职业风险大。基于此，付建认为，针对保险公司在承保时难以作出真实判断而承保这一情况，保险公司要加强核保环节，在投保时严格审查投保企业和员工信息，包括职业类别、劳动关系等，防止虚构信息投保。对于理赔案件，加强实地调查，核实事故真实性、伤残鉴定的公正性等。