业内为“医险融合”献策：目前商保对创新药械支付仅占7.7% 10年后的支付潜力可达4400亿元⋯⋯

专题：金融视角·聚焦2025年两会

　　当前，创新药械的发展已迎来了关键时刻——一边是患者群体“救命药等不起、用不起”的焦虑；另一边是药企“研发成本高、市场回报难”的困境。作为多层次医疗保障体系的关键支柱，商业健康保险集齐了各方目光，被视作解决问题的答案。

　　《每日经济新闻》记者注意到，对于商业健康保险支持创新药发展，中国保险行业协会近期牵头召开专项研讨会，组织头部险企共商商业健康险药品目录标准化建设路径。有市场消息称，相关部门拟鼓励险资对创新药产业进行重点投资。

　　《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称“白皮书”）数据显示，商业保险对创新药械的支付虽增速显著，但占比仅为7.7%，亟需解决支付结构不均衡、商保支付量不足的问题，进一步减轻患者的经济负担，激活生物医药产业的创新活力。在合理对标基础上，白皮书预测2035年商保药品支付潜力可达4400亿元的市场容量。

　　对于商业健康险支持创新药械高质量发展，推动医药行业从研发、融资到商业化的全链条赋能，多位业内人士在接受《每日经济新闻》记者采访时建言献策。

　　医险融合发展已是大势所趋。近年来，我国商业健康保险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索，普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险，重疾险、带病体特病特药保险等商业健康保险，对于创新药械的保障初成体系。

　　白皮书显示，惠民保、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元，占比达37%；重疾险为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比约47%；企业补充医疗险在门急诊及住院责任中也为少量创新药械提供保障，支付规模合计约10亿元，占比约8%；高端医疗险通常不加限定地对所有医疗费用提供保障，对创新药械支付规模合计约1亿元，占比约1%。

　　此外，带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，进一步降低患者对创新药械的自费负担，支付规模约9.6亿元，占比约8%。

　　北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生曾公开表示：“惠民保是目前创新药支付非常重要的力量。”同时他还提到，惠民保与创新药的融合发展还有一些不足之处，仍存在对创新药覆盖显著不足、既往症人群报销比例低、特药目录与医保尚未有效衔接等挑战。

　　中再寿险建议，升级现有商业健康保险产品的责任，进一步提升普惠健康险对创新药械的覆盖程度，重点关注带病体特病特药保险、门诊慢病保险、中端医疗险等增量市场的产品研发和供给。

　　我国创新药械市场规模超过1600亿元，其中基本医保是创新药械最大的支付方，医保基金支付约710亿元，占比44%。

　　全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳表示，创新药械市场规模预计仍将高速增长，在基金运行平衡压力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的筹资原则，决定其无力持续为定价高昂的药品埋单。单靠医保基金难以支持创新药研发，需要进一步拓展多元化支付手段，商业健康险成为重要落脚点之一。

　　2023年7月，上海七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。这一政策被视为推动药险融合发展的“催化剂”。

　　镁信健康首席商务官郎立良对《每日经济新闻》记者表示，要释放商业健康险对创新药的支付潜力，还要积极推动商保目录的制定，通过权威性、指导性的纲领文件，通过标准化的商保目录纳入更多疗效好、患者获益明显的创新药，更科学合理地为创新药保障的产品开发提供更多遵循指南。

　　今年2月，中国保险行业协会牵头召开专项研讨会，组织头部险企共商商业健康险药品目录标准化建设路径。

　　平安健康险负责人表示，“我们期望商业健康保险药品目录未来能够突破社会保险的药品限制，扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利）的状态。”在业内看来，建立科学完善的目录体系、将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持全覆盖、多层次的原则。

　　中再寿险认为，目前，保险行业已经形成包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、境外医疗险在内的层次分明、梯度完善的保障体系，商业健康保险药品目录应与上述险种分别对应，形成A、B、C、D、E等五个目录层级。

　　在平安健康险人士看来，商业健康保险药品目录将内嵌于商业健康多层次的保险产品设计中，在基本目录体系和目录框架之下根据消费者的多样化、个性化保障需求以及支付意愿进行细分，如在少儿、成年、老年等细分人群提供适配的健康保障或用药选择，充分给到不同消费者服务选择权。

　　中再寿险表示，商业健康保险药品目录管理应是一个动态调整的系统性工作。未来，此目录体系也将根据市场运行情况，不断深入细化，依据保障期限、险种类别、特定病种进行分类，甚至细化至医疗网络、地域差异等维度，并逐步将范围从药品延伸至医疗器械、康复护理、健康管理等领域，以适应和匹配不同地区消费者的医疗资源需求。

　　对于商业健康险的定价而言，数据至关重要。有业内人士指出，由于缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障，制约了保险公司开发老百姓，尤其是特殊病种、特殊人群所需健康产品的开发能力，制约了商业健康险产品的服务与创新。

　　“了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司健康险产品定价的基础。”周燕芳建议，进一步推动医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地产品定价和风险管控。同时鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。

　　在郎立良看来，惠民保“带病可投保”之外，市场上面向带病体人群的保险产品也是比较有限的。未来的商业保险应该积极开发特病特药险、药品专项险等创新型产品，让老百姓实现“病有所保”“老有所保”，同时从源头上加强筹资能力，为创新药支付提供更多动能。而开发带病体保险，医疗数据很重要，只有通过各方数据的互联互通，才能建立起合适的精算定价产品和开发平台，最终提升带病体保险的可及率。

　　对此，圆心惠保CEO彭煊建议，打通医疗数据共享机制。支持商保机构基于真实世界数据设计产品、优化目录，探索“按疗效付费”模式。

　　镁信健康创始人兼首席执行官张小栋建议，依托AI技术，整合医药资源，实现“医疗价值-风险理赔”的智能闭环，提升创新药械医疗服务质量和效率。

　　中再寿险认为，探索AI技术在辅助营销策略、产品创新与定价、核保核赔优化、风险评估及客户服务全流程的应用模式，可以提升保险机构的竞争力，降低运营成本。

　　“目前商业健康险在支付便捷性和用户服务获得感上仍然存在一些壁垒需要突破，特别是传统保险理赔端口，用户的体验感还需要进一步加强。”郎立良在受访时表示，随着当下AI技术的持续爆发和迭代，保险产品在营销策略、精算定价、核保核赔优化、风险评估等客户全流程都可以进一步加强。

　　此外，多位业内人士还建议税收上给予优惠。中再寿险表示，多渠道筹资是扩大商业健康保险保费规模的有效手段，也是商业健康保险发挥支付能力的前提。建议进一步从社会宣传教育、团体购买、个人税收政策等方面加强购买商业健康保险的政策支持。彭煊建议，强化政策引导与支持，通过给予适当税收优惠政策，引导有条件的地区开展创新药械保险试点，再行推广。

　　“商业健康保险扩大对创新药械支付，需要体系化推进，任何单一举措很难以改变现有支付格局，它需要整个社会层面的共同努力，在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，构建创新药械的多元支付机制对患者、医疗卫生系统及社会价值巨大。”中再寿险称。